ヒヤリハット報告を集めて終わりにしない、研修の題材に変える方法
月末に積み上がる報告書、その後どうしていますか
月末になると、ヒヤリハット報告書がひとまとめになってファイルに綴じられる。件数を数えて、多かった月・少なかった月をグラフにして、会議で「今月は◯件でした」と共有する。ここまでは多くの事業所でルーティンになっていると思います。
問題は、そこから先です。件数の増減を眺めて「気をつけましょう」で終わってしまうと、報告書はただの記録として棚に眠るだけになります。書いた職員も、自分の報告が何かを変えたという実感を持てないまま、次のヒヤリハットが起きたときにまた同じように書いて出す。これを繰り返しているうちに、報告そのものが形式的な作業になっていきます。
管理者や教育担当の立場からすると、集めることは仕組みとしてできているのに、その先の「活かす」部分が仕組みになっていない、という状態です。これは特別なことではなく、通所介護でも訪問系のサービスでも、規模の大小にかかわらずよく見られる状況だと感じます。
なぜ集めるだけで終わってしまうのか
理由はいくつかありますが、大きいのは「分析と研修がつながっていない」ことだと思います。ヒヤリハットの集計は事故防止委員会や安全対策の担当が行い、研修は教育担当が計画する。この二つが別々の人、別々のタイミングで動いていると、せっかく集めた情報が研修の題材として使われずに終わってしまいます。
もう一つは、個別のヒヤリハットを「その場の出来事」として処理してしまい、共通のパターンを見つける作業まで手が回らないことです。転倒しそうになった、薬を渡し間違えそうになった、送迎車への乗り降りでヒヤッとした。これらを一件ずつ見ていると別々の出来事に見えますが、時間帯や職員配置、業務の重なり方といった条件で見直すと、共通する背景が浮かび上がることがあります。この分析の作業自体に時間がかかるため、日々の業務に追われる中で後回しになりやすいのだと思います。
さらに、報告書を書いた職員本人にフィードバックが返らないことも、形式化を後押しします。書いても反応がなければ、書く側も「とりあえず出しておけばいい」という気持ちになってしまいます。
集めた情報を研修の題材に変える流れ
ここから、集めるだけで終わらせないための流れを考えてみます。
まず、月ごとの集計とは別に、四半期に一度でよいので「ヒヤリハットの中から研修に使えそうな事例を選ぶ」時間を教育担当が確保します。件数の多い月・少ない月を追うだけでなく、内容を横に並べて共通点を探す作業です。特定の時間帯に集中していないか、特定の業務の組み合わせで起きていないか、といった視点で見直すと、研修で扱うべきテーマが自然と見えてきます。
次に、選んだ事例をもとに、短い研修コンテンツとして整理します。ここで負担になりやすいのが、研修資料の作成です。事故防止のテーマは繰り返し扱う必要がありますが、毎回一から資料を作るのは教育担当にとって大きな負担になります。福ひろばラーニングのように、7分で読み終わるコースが事故防止や感染対策など複数のテーマで用意されている読むかたちのeラーニングを使うと、既存のコースを土台にしながら、自分の事業所で実際にあったヒヤリハットの傾向を補足として加える、という進め方ができます。受講の記録も残るので、誰がいつ受けたかを個別に確認する手間も減ります。
そして最後に、研修を受けた後の変化を、次のヒヤリハット報告や現場の様子で確認します。同じパターンの報告が減ったか、報告書の書き方そのものが具体的になったか。ここまでを一つの流れとして回していくと、集める・分析する・研修にする・確認する、というサイクルが仕事の中に組み込まれます。
この流れを一度作ってしまえば、毎回ゼロから考える必要はなくなります。四半期ごとの見直しをカレンダーに入れておく、研修の記録をヒヤリハットの分析結果と一緒にファイルしておく、といった小さな工夫の積み重ねで、仕組みとして定着していきます。
まとめ
ヒヤリハット報告は、集めて件数を数えるだけでは次の事故防止につながりにくいものです。内容を横に並べて共通点を探し、研修の題材として組み立て直すことで、報告書が現場を変える材料に変わります。分析と研修の担当が離れている事業所ほど、この二つをつなぐ時間を意識的に確保することが、遠回りに見えて一番の近道だと思います。
出典・参考
※制度の取り扱いは改定や自治体の運用で変わることがあります。実際のご対応は指定権者にご確認ください。
──────────
📚 福ひろばラーニングは、介護・障がい福祉のための研修eラーニングです。法定研修の実施と記録を1か所にまとめ、年間研修計画書と実施記録は管理画面からそのまま印刷できます。1人月220円（税込）。
──────────
