個別支援計画の記録、アセスメントから同意・交付・モニタリングまでの残し方
運営指導で聞かれて答えに詰まる場面
個別支援計画のファイルを開いて、計画書そのものはきれいに揃っている。ところが「このニーズはどこから出てきたのですか」「同意を得たのはいつですか」と聞かれると、記録がどこにあるか分からず、口頭で説明することになる。こうした場面は、サービス管理責任者や児童発達支援管理責任者を務める方であれば一度は経験があるのではないでしょうか。
個別支援計画は、計画書という「成果物」だけでなく、そこに至る過程を記録として残しておくことが求められます。アセスメント、同意、交付、モニタリング、それぞれの段階で何を残すべきかを整理しておくと、日々の記録の付け方も変わってきます。
アセスメントで残すべきこと
アセスメントの記録で抜けやすいのは、「誰から」「いつ」「どのような方法で」情報を得たかという部分です。本人からの聞き取り、家族からの聞き取り、他の専門職からの情報提供、日々の支援記録から拾った内容、それぞれ情報源が異なります。情報源を書かずに「本人の状況」としてまとめてしまうと、後から根拠をたどれなくなります。
また、アセスメントは一度で終わるものではなく、日々の支援の中で得られた気づきを積み重ねていくものです。日常の記録の中に、アセスメントにつながる情報が埋もれていることは珍しくありません。日々の記録とアセスメントシートを別々のものと考えず、日々の記録からアセスメントに反映した経緯が分かるようにしておくと、計画書のニーズ欄に書かれた内容の根拠が説明しやすくなります。
聞き取った内容をそのまま書き写すのではなく、本人の言葉と、それを踏まえた支援者の解釈を分けて記録しておくことも大切です。この二つが混ざっていると、次にアセスメントを見直す職員が、どこまでが本人の発言でどこからが支援者の判断なのか分からなくなります。
同意・交付の記録は「誰が」「いつ」「何を」
個別支援計画は、本人または家族への説明と同意を経て交付するという流れが基本です。この段階で残しておくべきは、説明した日、説明した職員、説明を受けた相手、同意を得た日、交付した日です。計画書に署名欄があるからそれで十分と考えがちですが、説明した内容や、説明の際に出た本人の反応・質問なども別途記録しておくと、意思決定支援の観点からも役立ちます。
同意日と交付日が離れている場合、その間に何があったのかを記録しておく必要があります。修正の依頼があった、家族の都合で日を改めた、といった経緯を残しておかないと、計画書の日付だけでは説明がつかない空白期間ができてしまいます。
控えの保管方法も、事業所によってばらつきが出やすい部分です。本人・家族に交付した控えと同じものを事業所側でも保管し、いつでも取り出せる状態にしておくことが基本になります。
モニタリングの記録を次期計画につなぐ
モニタリングは、実施すること自体が目的ではなく、その内容を次期の個別支援計画に反映させることが本来の役割です。モニタリングの記録に「特に変化なし」とだけ書かれているケースをよく見かけますが、変化がなかったこと自体も一つの評価であり、なぜ変化がなかったのか、目標に対してどこまで進んでいるのかを合わせて書いておく必要があります。
日中活動の記録や支援記録の中に、モニタリングに使える情報が日々蓄積されています。モニタリングの時期になって慌てて記録を探すのではなく、日々の記録を書く段階で、個別支援計画の目標を意識した書き方にしておくと、モニタリング作成の負担も減ります。
実施頻度はサービス種別や利用者の状況によって定められていますので、サービス種別や自治体によって異なる部分もあり、指定権者にご確認ください。頻度そのものよりも、その頻度で何を確認し、記録に何を残すかという運用の部分を事業所内で揃えておくことが実務上は重要です。
こうした一連の業務の流れと記録の残し方は、経験のある職員には当たり前に見えても、新しくサービス管理責任者になった職員には整理して伝える機会がないまま任されてしまうことがあります。福ひろばラーニングでは、個別支援計画の一連の業務を7分で読み終わるコースとしてまとめており、新任のサビ管・児発管の受講にも使っていただいています。
まとめ
個別支援計画は、計画書そのものだけでなく、アセスメント・同意・交付・モニタリングそれぞれの過程を記録に残すことで、内容の根拠を説明できるようになります。日々の支援記録とこれらの記録をつなげておくことが、運営指導での説明のしやすさにも直結します。まずは自事業所の記録がどの段階で抜けやすいか、一度洗い出してみることをお勧めします。
出典・参考
▶ 令和6年度障害福祉サービス等報酬改定について（厚生労働省）
※制度の取り扱いは改定や自治体の運用で変わることがあります。実際のご対応は指定権者にご確認ください。
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