強度行動障害の支援、危険回避と行動制限の境目はどう話し合う?
「とっさの対応」が積み重なって制限になっていないか
強度行動障害のある方の支援では、自傷や他害、器物破損のおそれがある場面で、職員がとっさに体を寄せる、物を先に片付ける、特定の活動を控えるといった対応を取ることがあります。その場の判断としては間違っていなくても、同じ対応が毎日続くうちに、気づけば「いつもこの時間は部屋から出さない」「このおもちゃは本人の手の届かない場所に置く」というように、ルール化された行動制限になっていることがあります。
危険を避けるための工夫なのか、本人の行動の自由を制限していることなのか、現場の職員一人ひとりの感覚だけで判断していると、事業所の中で対応がばらつきます。管理者やサービス管理責任者・児童発達支援管理責任者としては、この二つをどこで線引きし、誰とどう話し合うのかを先に決めておく必要があります。
危険回避と行動制限を分けて考える視点
危険を避ける関わりと行動制限を区別するときに手がかりになるのが、「その対応は本人の行動そのものを止めているか、環境や関わり方を変えているか」という視点です。
例えば、同じ場面の危険を避けるにしても、
- 行動が起きる前の環境(刺激の量、予定の伝え方、物の配置)を調整する
- 行動が起きたときの職員の対応手順をそろえる
- 本人の意思表示や選択の機会を残したまま、安全な範囲を広げる
といった工夫は、本人の行動を制限するというより、行動が起きにくい状況をつくる支援です。一方で、
- 特定の時間帯や場所に本人を行かせない
- 使いたい物を取り上げたままにする
- 職員がそばを離れない状態を続ける
といった対応は、危険回避の名目であっても、実質的には行動制限にあたる可能性があります。この二つを混同したまま「危険だから仕方ない」で済ませてしまうと、身体拘束や行動制限の適正化という観点から見直しが必要な状態が放置されることになります。
個別支援計画や日々の支援記録には、どちらの対応を取ったのか、それはなぜなのかを具体的に残しておくことが、後から振り返る材料になります。本人の行動の背景(感覚の過敏さ、見通しの持ちにくさ、コミュニケーション手段の少なさなど)をアセスメントし、その上でどんな環境調整を試したかを記録しておくと、制限ありきの対応になっていないかを確認しやすくなります。
話し合いの場をどう設計するか
危険回避と行動制限の境目は、職員一人の判断に委ねるのではなく、事業所としての話し合いの場で確認する仕組みが必要です。具体的には、次のような進め方が考えられます。
まず、現場で「これは制限にあたるのでは」と感じた職員が、誰にどのタイミングで相談を上げるかを決めておきます。気づいた職員が声を上げにくい雰囲気があると、対応は固定化したまま変わりません。
次に、サービス管理責任者・児童発達支援管理責任者を中心に、個別支援計画の見直しや会議の場で、現在行っている危険回避の対応を一覧にして確認します。このときに大事なのは、「なぜその対応を取っているか」「他の方法を試したことがあるか」「本人や家族にどう説明し、同意を得ているか」を一つずつ確認することです。虐待防止委員会や身体拘束適正化委員会がある事業所であれば、その場で取り上げるのも一つの方法です。
さらに、話し合った内容と結論は記録に残し、次回いつ見直すかも決めておきます。危険回避のための対応は、本人の状態や環境の変化によって不要になることもあれば、逆により丁寧な調整が必要になることもあります。一度決めた対応を見直さないまま続けることが、結果的に行動制限の固定化につながります。
この話し合いを支える土台として、職員全員が強度行動障害や行動制限の基本的な考え方を共通して理解しておくことも欠かせません。福ひろばラーニングでは、強度行動障害や身体拘束・行動制限に関するテーマを、7分で読み終わるコースとして用意しています。会議の前に受講しておくことで、現場の言葉と制度上の考え方をすり合わせやすくなります。
本人や家族への説明と記録
危険回避のための対応であっても、それが本人の行動を制限する側面を持つ場合は、本人や家族への説明と同意の記録が必要です。説明なしに対応だけが続いていると、後から「いつの間にかこうなっていた」という状態になりかねません。
説明の際は、どんな危険があるためにこの対応を取っているか、他にどんな方法を検討したか、いつまでこの対応を続ける予定かを、できるだけ具体的に伝えます。本人の意思表示が難しい場合でも、本人の様子やこれまでの反応から読み取れることを記録に残し、意思決定支援の視点を忘れないようにします。
まとめ
危険を避ける関わりと行動制限は、現場でのとっさの判断だけでは線引きが曖昧になりがちです。環境調整か行動の制限かという視点で対応を分け、話し合いの場と記録の仕組みを事業所としてあらかじめ決めておくことが、支援の質を保つ土台になります。本人や家族への説明と同意も忘れずに記録し、定期的に見直す流れをつくることが大切です。
出典・参考
▶ 令和6年度障害福祉サービス等報酬改定について（厚生労働省）
※制度の取り扱いは改定や自治体の運用で変わることがあります。実際のご対応は指定権者にご確認ください。
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